Segurado da Unimed vai ser indenizado por recusa indevida de cobertura

A injusta recusa de cobertura securitária pode ensejar dano moral, pois tal fato agrava a aflição psicológica e a angústia do segurado que, ao pedir autorização à seguradora, já se encontra em situação de dor, abalo psicológico e com a saúde debilitada. A consideração é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, ao aumentar de R$ 5 mil para R$ 20 mil a indenização por danos morais que a Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico deverá pagar a um segurado do Rio Grande do Norte.

Ele entrou na Justiça contra a Unimed, afirmando que paga em dia as mensalidades desde 1993 e que, ao se submeter, em 25 de maio de 2005, em regime de urgência, a cateterismo cardíaco e a angioplastia, a Unimed negou-se a cobrir os custos relacionados à implantação de stent cardíaco (estrutura tubular de aço inoxidável, em sua maioria, implantada através de cateter para desobstruir as artérias e melhorar os resultados a médio e longo prazo).

Segundo a defesa, o segurado só pôde se submeter ao procedimento porque a família cobriu os custos do referido stent. Na ação indenizatória, ele requereu indenizações por danos materiais e morais. Em primeira instância, a ação foi julgada parcialmente procedente. O juiz excluiu da concessão o pedido de indenização por danos morais.

O segurado apelou, no entanto, e o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte deu provimento à apelação, reconhecendo o descumprimento contratual e o direito à compensação também por danos morais. O valor foi arbitrado em R$ 5 mil.

Insatisfeita, a Unimed recorreu ao STJ, alegando ofensa ao artigo 35 da Lei n. 9.656/98, pois o contrato é anterior à lei que regulou os planos de saúde, não podendo ser regido por ela. Argumentou, ainda, violação do artigo 188 do Código Civil de 2002, sustentando não haver dano moral passível de indenização. O segurado também recorreu em recurso adesivo, pedindo a majoração do valor de R$ 5 mil para R$ 20 mil para os danos morais.

Após examinar a questão, a Terceira Turma negou provimento ao recurso da Unimed. Segundo a relatora do caso, ministra Nancy Andrigui, a Unimed até tinha razão na premissa a respeito da aplicação da lei a contratos celebrados anteriormente à vigência dela. Deixou, no entanto, de apelar da sentença que a obrigou a ressarcir o valor do stent, sendo hoje coisa julgada, impassível do modificação.

Quando à indenização por danos morais, a ministra destacou que a “ressarcibilidade” não advém da referida lei, mas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que era vigente à época da contratação e cuja aplicação à hipótese não é questionada. “Com efeito, ao reconhecer o dever de compensar os danos morais, o acórdão hostilizado apóia-se apenas no CDC”, considerou a ministra.

A ministra considerou, ainda, que, embora o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência vem reconhecendo o direito ao ressarcimento quando há injusta recusa de cobertura securitária. “Com efeito, ao avaliar o transtorno sofrido por pacientes que, submetidos a procedimentos cirúrgicos, têm sua assistência securitária indevidamente negada, esta Corte tem fixado os danos morais em patamares substancialmente superiores”, observou. Deu, então, provimento ao recurso do segurado. “Diante de tais precedentes e do pedido expresso do autor, é justo que o recorrente venha a ser compensado no valor de R$ 20 mil pelos danos morais que lhe foram inflingidos”, concluiu a ministra Nancy Andrighi.

Fonte: STJ